Будь мужиком
Назад

Эпидуральная анестезия - это... Что такое Эпидуральная анестезия?

Опубликовано: 25.04.2020
Время на чтение: 10 мин
0
2
СодержаниеПоказать

Что такое эпидуральная анестезия?

Разберемся, что такое эпидуральное пространство. Это определенный участок позвоночника, в районе поясницы. Точная локализация: внутри канала позвоночника, между твердой оболочкой спинного мозга и внешней стенкой. Именно здесь передаются все нервные импульсы, идущие от органов малого таза (в том числе и матки).

Обезболивающие препараты, которые вводятся внутрь, ставят блок на передачу болевых импульсов в мозг. Таким образом, женщина не чувствует болезненность схваток. Препарат должен быть строго дозирован, одна доза высчитывается таким образом, чтобы беременная ничего не ощущала ниже пояса, но при этом самостоятельно передвигалась.

Такая анестезия позволяет роженице находиться полностью в сознании. Если нет специальных медицинских показаний, действие эпидуральной анестезии рассчитано только на период раскрытия шейки матки и схватки. Потуги и сам родовой процесс женщина переживает без обезболивания.

Что такое эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия относится к регионарным методам обезболивания, снимая боль только в определенной области тела. Анестезиолог устанавливает тонкий катетер рядом с нервными корешками между поясничными позвонками и вводит местный анестетик. «Замораживается» нижняя часть живота и иногда ноги. Болевые ощущения исчезают, и роженица может отдохнуть, и даже поспать.

Введение анастетика

Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3-5 мл местного анестетика (например, лидокаина) в сочетании с адреналином в пропорции 1:200 000. Тест-дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер.

Теоретически, предварительная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает проведение катетера. С другой стороны, не исключено, что предварительное введение анестетика через иглу может завуалировать парестезии во время проведения катетера. Клинический опыт показывает, что тест-дозу можно вводить как через иглу, так и через катетер, обе тактики характеризуются высокой степенью удачной установки катетера и минимальным риском по­вреждения нервных структур.

Введение местного анестетика дробными дозами — важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест-дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предварительной аспирационной пробы, чтобы не пропустить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда.

Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выраженность осложнений при непреднамеренном введении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное пространство может привести к относительно высокой субарахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тотальная спинномозговая блокада при случайном введении всей расчетной дозы.

Выбор анестетика и его концентрации зависит от характера и продолжительности предстоящей операции, а также от желаемой интенсивности сенсорной и моторной блокады. Как и при спинномозговой анестезии, добавление опиоидов к местным анестетикам потенцирует эпидуральную анестезию.

Применение катетера позволяет использовать анестетики как короткого, так и длительного действия. Если используется методика однократной инъекции, то применяют анестетики средней продолжительности или длительного действия. Например, ортопедические вмешательства на нижних конечностях требуют полной сенсорной бло­кады в сочетании с умеренной или выраженной моторной блокадой.

Это можно обеспечить с помощью следующих анестетиков: 3 % раствор хлоропрокаина, для которого характерно быстрое начало действия, полная сенсорная и выраженная моторная блокада; 1,5-2 % раствор лидокаина или мепивакаина — при средней скорости развития эффекта они обеспечивают хорошую сенсорную и моторную блокаду;

Анестезия по желанию

В западных клиниках любая рожающая женщина может самостоятельно выбрать обезболивание. Это рационально: во-первых, ни один человек не хочет мучительно терпеть боль на протяжении нескольких часов, во-вторых, исследования американских специалистов показали, что у эпидуральной анестезии последствий нет. Так что если вы планируете рожать в частной клинике, скорее всего, вам предоставят возможность самостоятельно решить о необходимости обезболивания.

Влияние на плод

Поскольку анестетики не проникают сквозь плацентарный барьер, просто блокируя нервные импульсы, считается, что анестезия не причиняет никакого вреда плоду. Препарат не попадает в кровь. Однако нужно учесть, что во время родов ваш малыш чувствует боль не меньше, чем мать. Он подвергается большому стрессу, поэтому принятие обезболивающего нежелательно.

Желаемый отказ от анестезии объясняется тем, что боль в процессе родовой деятельности помогает вырабатывать эндорфин в организме. Это очень желательный процесс, потому как организм малыша его пока что продуцировать не может. Если тело мамы не нуждается в выработке гормона, ребенок остается без естественного обезболивания – вещество не поступает к нему через плаценту.

Другие минусы анестезии

Большинство последствий зависит от того, правильно ли выполнит анестезиолог свои манипуляции и будет ли роженица следовать всем рекомендациям врачей. Дело в том, что при неправильном введении препарата обезболивание может наступить частично (в 15 % случаев) или не наступить вовсе (5 %). Причем это может быть не только врачебная ошибка.

Нередко неправильное введение обусловлено излишним весом женщины или аномалиями развития ее позвоночника. Еще одно редкое явление – «мозаичная» анестезия. Она возникает из-за того, что в эпидуральном пространстве имеются перегородки, не позволяющие лекарству равномерно распределиться по всей жидкости. О потере чувствительности с одной стороны тела нужно сразу сообщить анестезиологу — и он скорректирует дозу препаратов.

Зачем нужно обезболивание

Человечество с давних времен пыталось найти способ снизить болевые ощущения у рожениц. В древности для этого применялись отвары трав и курения, позже появились синтетические обезболивающие. Роды — один из самых болезненных процессов, а средневековая концепция о необходимости женского страдания, к счастью, осталась в прошлом.

Исследования современных ученых прямо говорят о том, что чрезмерная боль во время родов резко повышает в крови уровень адреналина и норадреналина, а это может привести к нарушению транспорта кислорода в ткани организма. В итоге частота схваток снижается, обычный ритм кровообращения сбивается и на фоне этого развивается гипоксия плода.*

Идентификация эпидурального пространства.

Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально суще­ствующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика «утраты сопротивления» и методика «висячей капли».

1. Методика «утраты сопротивления» — наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида.

Контролировать продвижение иглы можно двумя способами. Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед.

Второй способ заключается в том, что иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям — находится ли игла еще в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное пространство. Второй способ быстрее и практичнее, но требует некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.

Используя методику «утраты сопротивления», можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух, в зависимости от предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объемов воздуха.

2. Методика «висячей капли». Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления.

Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику «висячей капли» применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.

Предлагаем ознакомиться  Граммидин детский при стоматите

Как еще облегчить роды

Далеко не все женщины желают непременно рожать с применением анестезии. Однако даже в этом случае можно облегчить себе родовой процесс.

  • Беременность нужно планировать сильно заранее, отказавшись от всех вредных привычек, выстроив диету и режим дня, наблюдаясь у врача и стараясь по возможности избегать стрессов
  • До родов нужно посетить курсы подготовки, где вам подробно расскажут о том, как правильно дышать и что делать, когда начнутся схватки. Такие уроки нужны для того, чтобы подготовиться не только физически, но и эмоционально
  • Во время схваток можно применять некоторые техники массажа: обычно о них рассказывают на курсах. Кроме того, очень важно правильно дышать и стараться не кричать, так как это забирает кислород у ребенка

Какие существуют виды эпидуральной анестезии?

В настоящее время используется два основных типа эпидуральной анестезии. Больницы и анестезиологи могут использовать разную дозировку и комбинации медикаментов. Подробную информацию касательно препаратов и дозировок в вашем случае сможет предоставить ваш врач.

Когда нельзя использовать

У любого медицинского вмешательства есть свои противопоказания, не обошло это и эпидуральную анестезию. Однако даже наличие противопоказаний не повод рожать без анестезии. Бывают случаи, когда женщина испытывает нестерпимые боли (как правило, на фоне аномального течения беременностей или особенностей организма). В этом случае врачи должны подобрать альтернативные способы снижения болевого порога.

Низкое артериальное давление. При пониженном АД введение обезболивающих препаратов может спровоцировать его резкое падение, что приведет к малоприятным последствиям

Деформация позвоночника. Если у женщины есть дегенеративные нарушения в позвоночном столбе, он чрезвычайно искривлен или имеет аномалии, доступ для катера будет затруднен. Это значит, что при введении препарата он может попасть не туда или не заблокировать болевые ощущения

Воспаления в зоне прокола. При любых воспалительных процессах инъекции запрещены, так как могут спровоцировать нагноение или другие неприятные последствия попадания инфекции в кровь

Нарушение свертываемости. Некоторые обезболивающие препараты способны разжижать кровь, что особенно опасно, если во время родов откроется маточное кровотечение

Непереносимость определенной группы препаратов. Обычно при этом просто применяются аналоги, но в редких случаях эпидуральная анестезия становится невозможной

Бессознательное состояние. Во-первых, женщина без сознания в принципе не ощущает болевых ощущений, во-вторых, она не может дать своего согласия на применение анестезии, что требуется при назначении определенной группы препаратов

Литература

  • В.И. Кулаков с соавт «Обезболивание родов» 1998 г.
  • В.Л. Тюков «Анестезия и реанимация» под редакцией О.А. Долиной стр. 354. М 1998
  • А.П. Зильбер, Е.М. Шифман «Акушерство глазами анестезиолога» 1997 г.

Методика комбинированной эпидуральной анестезии

Методика комбинированной эпидуральной анестезии

Премедикация: проводится по общепринятой методике. За 5-10 мин до операции на операционном столе внутривенно вводили следующие препараты:

Атропин – 0,007-8 мг/кг – 0,5 мл 0,1% раствора

Димедрол – 0,15 мг/кг – 1 мл 1% раствора
Диазепам – 0,15 мг/кг – 1,5-2 мл 0,5% раствора 
Промедол - 0,2 - 0,25 мг/кг – 0,5-1 мл 2% раствора

Проведение комбинированной эпидуральной анестезии при операциях на нижнем этаже брюшины, промежности, нижних конечностях представляется менее трудоемким для врача анестезиолога-реаниматолога.

В этих случаях возможно проведение анестезии без вспомогательной ИВЛ и дозировка вводимых дополнительно гипнотиков аналогична дозировкам при комбинированной проводниковой анестезии.

Более серьезного отношения к себе требует комбинированная эпидуральная анестезия при торакальных операциях и операциях на пищеводе.

Рекомендуется в этой категории пациентов предоперационную подготовку проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Учитывая объем и травматичность предстоящей операции, всем пациентам предварительно с целью обеспечения надежного венозного доступа катетеризировалась центральная вена с дальнейшим мониторингом центрального венозного давления (ЦВД), как одного из показателей волемического статуса.

Желательно установить катетер в эпидуральное пространство заранее, не отвлекаясь на эту процедуру в день операции.

В отделении реанимации и интенсивной терапии дополнительно проводится инфузионная терапия, профилактическая антибактериальная терапия, превентивная анальгезия, симптоматическая терапия.

Особое место занимает предварительная «водная нагрузка» непосредственно перед операцией. Объем вводимой жидкости должен составлять не менее 8-10 мл/кг, причем качественному составу уделяется большое значение. 30-40 % вводимого объема должен представлять плазмозаменитель с выраженным «экспандерным» действием, желательно представитель группы гидроксиэтилкрахмалов.

Введение анестетика производится дробно. Первая доза, равная ? общей расчетной дозы вводится непосредственно на операционном столе до введения в наркоз. Основная доза местного анестетика сводится дробно в течение 10-15 мин после интубации и перевода пациента на ИВЛ.

В последующем, с целью избежания нежелательных отрицательных гемодинамических сдвигов рекомендуется постоянное введение раствора местного анестетики с наркотическим препаратом посредством шприцевого насоса в обычной расчетной дозе.

Убедившись в том, что дислокации катетера нет, пациента вводят в состояние наркоза по общепринятой методике.

Индукция в наркоз производится путем введение кетамина в дозе 1,5-2 мг/кг в течение 1-2 минут с последующим введением 5-10 мг диазепама и тест-дозы ардуана (0,5-1 мг). После утраты сознания следует инъекция 0,1-0,2 мг фентанила и дитилина в дозе 1,5-2 мг/кг. После интубации трахеи в течение всего периода анестезии и операции ИВЛ проводится смесью воздуха с 40-60% кислорода.

Поддержание анестезии осуществляется дробным введением калипсола (1,5-2 мг/кг/ч), фентанила (0,0045-0,0005 мкг/кг/ч) на фоне введения пропофола из расчета 4-6 мг/кг/ч.

В наиболее травматичные этапы операции приходится углублять нейровегетативную защиту за счет дополнительного введения наркозных препаратов.
При проведении комбинированной эпидуральной анестезии в сравнении с тотальной внутривенной анестезией в условиях ИВЛ удается достигнуть:

-уменьшения общего количества наркотических препаратов; -уменьшения общего количества мышечных релаксантов; -сокращения времени постнаркозной депрессии сознания и дыхания; -сокращения времени нахождения пациента на ИВЛ после операции; -достижения надежной нейровегетативной блокады; -возможности адекватного послеоперационного обезболивания без злоупотребления наркотическими препаратами; -профилактики послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Минусы процедуры

Большинство противников эпидуральной анестезии настаивает на том, что при родах у женщины вырабатывается большое количество гормона окситоцина, который вызывает привязанность к ребенку. И если «перекрыть» болевые ощущения обезболивающими, его выработка остановится, и «материнский инстинкт» не сработает.

Женщины, родившие с эпидуральной анестезией и воспитывающие детей, легко разрушат миф об отсутствующей привязанности. Возможные негативные последствия — это осложнения от неподходящих лекарств. Поэтому вопросы об аллергии нужно решать заранее. Так что минусов у эпидуральной анестезии практически нет, а не подкрепленные фактами выводы о «непоправимом вреде» не стоит брать в расчет.

Неэффективная эпидуральная блокада

Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факторов. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обусловлена недостаточной начальной дозой или объемом анестетика, или же слишком ранним началом операции, когда между инъекцией и хирургическим разрезом прошло мало времени и анестетик не успел распределиться.

Иногда причиной неэффективной анестезии может быть мозаичная блокада. Анатомия эпидурального пространства вариабельна, некоторые исследователи даже обнаружили в нем перегородку, расположенную по срединной линии. Дальнейшие исследования подтвердили такую возможность, но ткань перегородки оказалась проницаемой и не представляющей барьера для диффузии.

Введение катетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к отклонению его от средней линии или к миграции в область муфты твердой мозговой оболочки, что чревато неадекватным или односторонним распределением анестетика в эпидуральном пространстве. Если такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответствующий стороне неадекватной анестезии, и повторить инъекцию: этот маневр иногда позволяет разрешить проблему.

Одной из причин неэффективной эпидуральной анестезии является недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при вмешательствах на дистальных отделах нижних конечностей. Вероятные причины рассмотрены выше и обусловлены большим диаметром нервных корешков. Введение первой дозы анестетика в положении больного сидя позволяет свести к минимуму эту проблему.

Висцеральные боли во время операций на брюшной полости связаны с раздражением брюшины. Даже если для операций на нижнем этаже брюшной полости достаточно блокады нижнегрудных сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внутрибрюшных структур (например, паховой связки, семенного канатика) следует дополнительно блокировать верхнегрудные сегменты.

Трудная или неэффективная эпидуральная анестезия может быть обусловлена некоторыми техническими факторами. При непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки следует извлечь иглу и выполнить пункцию на другом уровне. Иногда в подобном случае, используя подходящий раствор местного анестетика, можно провести спинномозговую анестезию.

Редко встречающееся, но очень коварное явление — катетеризация субдурального пространства. Вероятно, это происходит при частичной пункции твердой мозговой оболочки, когда цереброспинальная жидкость не попадает в просвет иглы, но вводимый катетер проходит в субдуральное пространство. Цереброспинальная жидкость не может быть аспирирована.

Последствия случайного введения анестетика в субдуралъное пространство чрезвычайно варьируют. Имеются сообщения об очень высокой односторонней блокаде с выпадением какой-либо модальности, несмотря на полную анестезию с противоположной стороны. Например, описаны полная сенсорная блокада при отсутствии двигательной и полная моторная блокада при незначительной сенсорной.

Другой технической ошибкой, приводящей к неэффективной эпидуральной анестезии, является канюляция эпидуральной вены иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то ее удаляют и пункцию повторяют. Если из катетера аспирируется кровь, то его следует подтянуть, промыть изотоническим раствором натрия хлорида и провести повторную аспирацию.

Предлагаем ознакомиться  Ихтиол мазь : инструкция по применению

Еще одна причина неэффективной эпидуральной блокады — ложное ощущение утраты сопротивления. У некоторых молодых людей связки позвоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчетливо, как обычно. Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла вошла в эпидуральное пространство, в то время как она находится в межостистой связке.

Плюсы и минусы эпидуральной анестезии при родах

Обезболивание при родах с помощью эпидуральной анестезии имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами:

  1. Ясность сознания. Роженица остается в сознании, может контролировать течение родов, а после того, как малыш родится, приложить его к груди, обнять и получить ни с чем не сравнимые эмоции от первой встречи с ребёнком.
  2. Безопасность. Грамотно проведенная анестезия не влияет на течение родов. Влияние эпидуральной анестезии на ребенка при родах также отсутствует.
  3. Гибкость анестезии. Наличие эпидурального катетера позволяет контролировать как длительность, так и глубину обезболивания.
  4. Сохраняет подвижность в первом периоде родов. В начале родов, когда схватки еще не интенсивные, в эпидуральный катетер можно вводить слабо концентрированный раствор местного анестетика, сохраняя чувствительность и подвижность ног.
  5. Помогает родам. После обезболивания нормализуется сократимость матки, ускоряется раскрытие шейки матки и немного расслабляются мышцы таза.
  6. Быстрая конверсия. Если в процессе родов возникает необходимость проведения экстренного кесарева течения, достаточно ввести высококонцентрированный местный анестетик, чтобы получить полное обезболивание и незамедлительно начать операцию.

Эпидуральная анестезия имеет и некоторые минусы:

  1. Отсутствие чувствительности или подвижности в ногах в период интенсивных схваток. При нарастающей интенсивности схваток могут потребоваться большие дозы обезболивающего. Это часто приводит к тому, что роженица не чувствует ног. Эффект временный, исчезает через несколько часов после прекращения введения анестетика.
  2. Исключает альтернативные роды. Из-за отсутствия подвижности в ногах роды в ванной или вертикальные роды становятся практически невозможны.
  3. Нарушение мочеиспускания. Иногда требуется помощь акушерки для опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера. Проблема исчезает вместе с окончанием действия анестезии.
  4. Нарушение терморегуляции и озноб. В комфортных родильных боксах это происходит крайне редко.

Плюсы процедуры

Мы живем в современном мире, в котором делается все для максимального комфорта. Устаревшие представления о том, что роженица обязательно должна страдать, чтобы иметь право называться матерью, сегодня считаются крайне негуманными. Плюсы эпидуральной анестезии — это:

  • обезболивание родовой деятельности, которая бывает по-настоящему нестерпимой для матери
  • возможность взять передышку, когда схватки длятся уже несколько часов, и даже поспать
  • снижение артериального давления у гипертоников
  • предотвращение негативных последствий чрезмерной боли, которая может спровоцировать гипоксию плода
  • нормализация сокращения матки, расслабление ее шейки и помощь ребенку в проходе по родовым путям
  • купирование тошноты и рвоты
  • отсутствие угнетения дыхательных центров у роженицы и новорожденного

Кроме того, при необходимости экстренного кесарева сечения анестезиолог просто повысит дозу препаратов и к операции можно будет приступить немедленно.

Плюсы эпидуральной анестезии

Что можно отнести к преимуществам эпидуральной анестезии:

  • процесс родов становится максимально безболезненным, схватки чувствуются не так сильно;
  • при очень длительных родах с помощью введения катетера с медикаментами можно немного передохнуть: прилечь, даже подремать;
  • если у женщины часто бывает гипертония, анестетик поможет снять риск повышения артериального давления.

Последствия и осложнения

Выше уже говорилось о том, что исследования медиков не принесли подтверждений того, что эпидуральная анестезия негативно сказывается на состоянии плода. Однако бывают ситуации, когда малоприятные осложнения действительно наступают, как правило, у роженицы.

Попадание препаратов в венозное русло. Если врач сделал прокол неправильно и анестетик оказался в кровотоке, женщина почувствует слабость, головокружение, онемение конечностей. К счастью, это все поправимо: обычно такие реакции возникают мгновенно, еще при установке катетера, и при своевременном оповещении анестезиолога неприятных последствий удается избежать. Поэтому, если во время эпидуральной анестезии ощущается один из вышеописанных симптомов, необходимо сообщить об этом врачу

Аллергия. К сожалению, никто не защищен от возможных негативных реакций организма на анестетик. Поэтому рекомендуется пройти специальные анализы, которые позволяет выявить аллергены. Это здорово поможет врачу, который будет подбирать правильный препарат и его дозировку, а вас убережет от аллергических реакций и анафилактического шока

Боли в спине. Некоторые женщины в отзывах о применении анестезии при родах жалуются, что после эпидуралки болит поясничный отдел позвоночника. Это следствие неаккуратного прокола, в результате которого спинномозговая жидкость попадает в эпидуральное пространство. Такое осложнение лечится медикаментозным способом, и о нем нужно обязательно сообщить своему врачу

Падение артериального давления. Большинство обезболивающих препаратов действительно сильно снижает АД. Чтобы избежать головокружений, врачи обычно рекомендуют своим пациенткам лежать, а препараты вводят через катетер малыми дозами

Последствия и осложнения после эпидуральной анестезии при родах

Возможные осложнения могут быть связаны либо с нарушением техники выполнения, либо с анатомическими или физиологическими особенностями будущей мамы.

  1. Боль в спине (если из-за непроизвольного движения пациентки или непреднамеренного нарушения техники анестезиологом были травмированы позвонки или связки).
  2. Головная боль (если из-за непроизвольного движения пациентки или непреднамеренного нарушения техники была затронута твердая мозговая оболочка).
  3. Более длительное затруднение мочеиспускания (после окончания действия анестезии), если у женщины повышенная чувствительность к местным анестетикам.
  4. Нарушения чувствительности при травматизации нервных корешков (из-за непроизвольного движения пациентки или при наличии анатомических особенностей (сколиоз, грыжи дисков, синдром фиксированного спинного мозга).
  5. Снижение артериального давления при обезвоженности пациентки (часто возникает, если роженица самостоятельно ограничивает себя в употреблении жидкости).
  6. Кожный зуд при использовании опиоидных анальгетиков для усиления обезболивания.

Обсудите эти осложнения со своим анестезиологом, это позволит избежать большинства проблем.

Противопоказания к эпидуральной анестезии при родах

  1. Низкая свёртываемость крови.
  2. Аллергия на местные анестетики.
  3. Бактериальная или вирусная инфекция кожи в области введения катетера.
  4. Тяжелые заболевания и пороки сердца (возможность эпидуральной анестезии обсуждается совместно с кардиологом или кардиохирургом).
  5. Тяжелые заболевания печени, вызывающие снижение свертываемости крови и метаболизм (разрушение) местных анестетиков в печени.
  6. Тяжелые патологии нервной системы (демиелинизирующие заболевания и периферические нейропатии).
  7. Татуировка в месте пункции. Татуированная кожа считается условно чистой, предрасположенной к инфицированию. Этот момент обсуждается индивидуально на консультации с анестезиологом.
  8. Нежелание пациентки. Если нет строгих медицинских показаний, то отказ женщины от эпидурального обезболивания для врача также является противопоказанием к его выполнению.

Если эпидуральное обезболивание невозможно, опытный анестезиолог всегда предложит альтернативные методы обезболивания родов.

Спинальная или эпидуральная?

Эти два вида обезболивания очень часто путают, потому что внешне они действительно похожи, особенно для тех, кто далек от медицины. Однако различия между ними есть.

Спинальная. Для этой анестезии используется тоненькая игла, через которую анестетик вводят в спинномозговую жидкость. Сейчас такой метод применяется все реже, потому что при неправильном выполнении или не выявленных противопоказаниях может привести к серьезным последствиям.

Эпидуральная. Для этого типа анестезии сначала проводится местное обезболивание, после чего в месте пункции делается прокол специальной иглой, проникающей до твердой мозговой оболочки. При выполнении этой манипуляции очень важно не двигаться, чтобы у врача не дрогнула рука. Через иглу в прокол вводится катетер, по которому анестетики поступают в эпидуральное пространство.

Стоимость

Если для проведения процедуры существуют медицинские показания, она должна быть бесплатной. Если роженица самостоятельно приняла решение об обезболивании, стоимость будет колебаться от 3000 до 5000 рублей, зависимо от типа роддома.

Уровень пункции эпидурального пространства.

Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом.

1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа. Срединный доступ. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток LIV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

Легче всего пальпировать промежутки между LIII-LIV и LIV-LV. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают ее вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (то есть в слегка краниальном направлении).

При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится.

Околосрединный доступ. К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя над остистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.

Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем — все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральное нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образо­вавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии и в слегка краниальном направлении.

Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору.

Предлагаем ознакомиться  Результаты применения Амоксициллина при простатите

Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.

2. Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне.

Срединный доступ. Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечивают блокаду дерматомов, соответствующих сегментам спинного мозга в области введения анестетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесь следует направлять более краниально.

Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидурального пространства краниальнее поясничного отдела возможен прямой контакт со спинным мозгом.

Если при попытке пункции эпидурального пространства возникла интенсивная жгучая боль, следует подумать прежде всего о прямом контакте иглы со спинным мозгом и рекомендуется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использованию околосрединного доступа.

Околосрединныи доступ. Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральное нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка.

После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниальнее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле присоединяют шприц и ее продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли.

Факторы влияющие на эпидуральную анестезию

Точная доза местного анестетика при эпидуральной анестезии зависит от многих факторов, но в упрощенном виде она составляет 1-2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, который необходимо блокировать. Это означает, например, что при пункции на поясничном уровне необходим большой объем анестетика, чтобы обеспечить сенсорную и моторную блокаду при вмешательстве на органах брюшной полости.

Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пределах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер. Кроме того, объем и конфигурация эпидурального пространства весьма вариабельны и изменяются с возрастом. Предполагается, что при эпидуральной анестезии у местного анестетика есть две анатомические точки приложения:

  1. расположенные эпидурально нервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии через межпозвоночные отверстия;
  2. субарахноидальное пространство, куда препарат поступает либо путем диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через дуральные муфты в межпозвоночных отверстиях, либо через эпидуральный лимфатический ствол.

Доза местного анестетика определяется объемом и концентрацией введенного раствора. Если при одной и той же дозе варьировать объем и концентрацию раствора, то физиологическая реакция на введение анестетика может изменяться. При большом объеме и низкой концентрации местный анестетик вызовет сенсорную блокаду на высоком уровне и слабо выраженную моторную блокаду, в то время как малые объемы концентрированного анестетика, наоборот, приведут к мощной сенсорной и моторной блокаде на низком уровне. При низких концентрациях моторная блокада практически не достигается, поэтому слабоконцентрированные растворы предназначены для сенсорной блокады.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить расчетную дозу дробно, в несколько приемов.

Эффективность эпидуральной анестезии оценивают отдельно по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную — с помощью укола иглой, двигательную — по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставе как "отсутствие блокады", возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как "частичную блокаду", неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как "почти полную блокаду", и отсутствие движений в нижней конечности как "полную блокаду".

Повторные дозы препарата следует вводить до того момента, когда интенсивность блокады уменьшится и больной начнет испытывать боль. Для определения этого момента лучше всего подходит оценка уровня сенсорной блокады. При эпидуральной анестезии характерной особенностью каждого анестетика является "время двухсегментарной регрессии", т.е. промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента.

По истечении времени двухсегментарной регрессии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анестетика. Некоторые анестезиологи предпочитают вводить повторные дозы через определенный временной интервал, не дожидаясь клинических изменений и руководствуясь собственным опытом работы с препаратом, но такой подход вследствие вариабельности реакции может привести к слишком высокому или, наоборот, слишком низкому уровню блокады.

Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анестезии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них объема или растяжимости эпидуралъного пространства. Одна и та же доза или объем препарата у пожилого пациента вызовет более высокую блокаду, нежели у молодого. Титрование дозы в зависимости от клинического эффекта — лучший способ адекватного обеспечения эпидуральной анестезии у лиц пожилого возраста.

При эпидуральной анестезии у взрослых не существует четкой корреляции между массой тела и распространением анестетика в краниальном направлении. Возможное исключение из этого правила — лица с выраженным ожирением, у которых снижение объема эпидурального пространства требует уменьшения дозы.

Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на краниальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1 мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увеличивают до 2 мл на сегмент. Существуют достаточно сложные расчеты дозы для больных выше 150 см, но на практике сначала вводят среднерасчетную начальную дозу, а последующие дозы титруют по клиническому эффекту.

При хирургических вмешательствах в зоне иннервации крупных нервов L5-S1 и S2 следует учитывать, что если вводить анестетик в положении пациента сидя (это можно сделать однократно через иглу), то большое количество препарата непосредственно воздействует на корешки, что увеличивает вероятность успешной блокады.

Эффекты от введения вазоконстрикторов в эпидуральное пространство не очень хорошо изучены. При добавлении адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение продолжительности действия.

При эпидуральной анестезии применяют высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконстрикторов в раствор местного анестетика уменьшает абсорбцию анестетика в системный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает краниальное распространение анестетика. Кроме того, вазоконстрикторы улучшают качество блокады.

Коммерчески доступные растворы местных анестетиков имеют рН от 3,5 до 5,5, что обусловлено требованием химической стабильности и асептики. Будучи слабыми основаниями, при таком рН они существуют главным образом в ионизированной форме. В то время как концентрация ионизированной фракции определяет распространение анестетика в эпидуральном пространстве, от концентрации неионизированной фракции зависят поступление анестетика через мембрану нервных клеток и, следовательно, быстрота наступления эффекта.

Эти закономерности привели к созданию различных модификаций растворов местных анестетиков, включая карбонирование и добавление бикарбоната натрия с целью повышения рН раствора до физиологического непосредственно перед инъекцией. Возникающее увеличение концентрации неионизированной фракции приводит к ускорению наступления эффекта и, возможно, к углублению блокады.

Эпидуральная анестезия при родах в роддоме emc

Роды – это долгожданное завершение беременности и яркое начало новой жизни. Поэтому к пациенткам в роддоме EMC мы относимся бережно, с теплотой и заботой. Имея в наличии современное оборудование и лекарства, опираясь на высокий профессионализм и богатый опыт, анестезиологи ЕМС совместно с вашим акушером-гинекологом и неонатологом разрабатывают индивидуальный план обезболивания родов с позиций безопасности и концепции открытости в анестезии.

Многие спрашивают, какова стоимость эпидуральной анестезии при родах. В роддоме ЕМС обезболивание не нужно оплачивать отдельно вне зависимости от того, какой у вас контракт.

Эпидуральная анестезия: плюсы и минусы

Как и любая другая медицинская процедура, эпидуралка имеет свои плюсы и минусы. Очень важно хорошо продумать все, прежде чем принять решение: необходимо, чтобы у женщины не было противопоказаний. Прежде чем рассматривать появление ребенка на свет с помощью обезболивания во время родов, подумайте, возможно, вы вполне справитесь самостоятельно.

Заключение

В ветеринарной практике ЭА находит все более широкое применение благодаря несложной технике выполнения пункции, хорошему уровню обезболивания, низкому риску осложнений для пациентов, возможности не применять общую анестезию.

, , , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector