Будь мужиком
Назад

Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность

Опубликовано: 25.04.2020
Время на чтение: 33 мин
0
2

Причины

Основной причиной первичного гипокортицизма считают аутоиммунное поражение коры надпочечников, так как оно встречается у половины больных, и может сочетаться с рядом других аутоиммунных эндокринных патологий типа сахарного диабета, гипопаратиреоза, аутоиммунного тиреоидита, витилиго и пр., приводя к развитию полиэндокринного синдрома (аутоиммунного полигландулярного синдрома – одновременному поражению нескольких эндокринных желез со снижением их функции).

Другой причиной поражения коры надпочечников считается заражение туберкулезом, причем у взрослых эта причина более распространенна, чем у детей, и процесс обычно сочетается с туберкулезом легких. Кроме того, причинами, вызывающими хроническую надпочечниковую недостаточность, являются метастазы в надпочечники опухолей, расположенных в других органах, инфекционные поражения надпочечников вирусами, бактериями, грибками, хирургическое вмешательство или полное удаление надпочечников, кровоизлияние
в ткани надпочечников из-за применения антикоагулянтов.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Вторичный и третичный гипокортицизм развиваются на фоне деструктивных, травматических или опухолевых процессов в гипофизе и гипоталамусе, результатом которых становится нарушение кортикотропной функции (выработки АКТГ – адренокортикотропного гормона). Заболевания сосудов и гранулематозные процессы данной области, вызванные инфекционными агентами, также способствуют развитию хронической надпочечниковой недостаточности.

При первичном гипокортицизме из-за снижения продукции гормонов коры надпочечников - кортизола и альдостерона, нарушается водно-солевой метаболизм и другие обменные процессы в организме. Прогрессирующее обезвоживание, возникающее из-за снижения секреции альдостерона, неблагоприятно сказывается на деятельности пищеварительной и сердечно-сосудистой систем (снижается артериальное давление).

Помимо этого, дефицит кортизола приводит к развитию гипогликемии, вызывающей мышечную слабость, а также к стимуляции выработки адренокортикотропного и меланоцитостимулирующего гормона гипофизом, в результате чего у больных развивается гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек. Специфический цвет кожи больных объясняет одно из названий первичного гипокортицизма - бронзовая болезнь. Недостаточный уровень андрогенов, секретируемых надпочечниками, приводит к задержке роста и полового созревания.

При вторичной хронической почечной недостаточности наблюдается недостаток кортизола, а секреция альдостерона сохраняется в норме. В связи с этим вторичная хроническая надпочечниковая недостаточность протекает легче первичной.

Первичная форма надпочечниковой недостаточности развивается в результате дисфункции самих надпочечников. Аномалия может возникнуть на фоне генетических отклонений или аутоиммунных процессов.

Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность

Существуют и другие факторы, провоцирующие дефицит кортикостероидов:

  • туберкулез;
  • острая кровопотеря;
  • онкология с метастазами в надпочечник;
  • амилоидоз;
  • обширная интоксикация организма;
  • тяжелое инфекционное заболевание (сепсис, менингококковая инфекция, скарлатина, грипп, дифтерия);
  • тромбоз вен надпочечников;
  • тройной синдром;
  • синдром Кернса-Сейра;
  • некроз тканей органа.

Вторичная надпочечниковая недостаточность формируется при различных поражениях гипофиза. Это могут быть опухоли, кровоизлияния после травм, операции, продолжительный прием глюкокортикоидов.

Гипокортицизм в детском возрасте обычно носит первичный характер, обусловленный наследственными патологиями. Риск возникновения недостаточности надпочечников существенно увеличивается при любом поражении эндокринной системы, в случае проведения лучевой терапии или операции на гипофизе и гипоталамусе.

Острая надпочечниковая недостаточность у детей развивается под воздействием инфекций, спровоцированных стафилококком, аутоиммунных заболеваний, сильного стресса, кровоизлияния в орган.

Симптомы

Заболевание прогрессирует очень медленно. Первые симптомы надпочечниковой недостаточности проявляются, когда орган практически полностью разрушен. Толчком к их появлению становится стресс, перенесенная инфекция, травма, сильная кровопотеря.

Основные признаки хронического гипокортицизма:

  • астения;
  • гиперпигментации кожи и слизистых;
  • расстройства пищеварения, ухудшение аппетита, рвота;
  • потеря массы тела;
  • гипотензия;
  • повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

Иногда у больных отмечается полная потеря интереса к жизни, семье и детям.

Острая надпочечниковая недостаточность (адреналовый криз) протекает значительно интенсивнее. Патологическое состояние может быть представлено следующими клиническими формами:

  • Сердечно-сосудистой. Проявляется нарушением кровотока: бледностью, тахикардией, гипотонией, похолоданием конечностей, прекращением выделения мочи, коллапсом.
  • Желудочно-кишечной. Напоминает пищевое отравление с резкими болями в животе, диареей, метеоризмом, рвотой.
  • Нервно-психической. Выражается судорогами, заторможенностью сознания, бредом, галлюцинациями, мигренями.

Если аддисонический криз не купировать вовремя, он может привести ко множественным осложнениям и гибели пациента.

У мужчин

Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность

Симптоматика поражения надпочечников у мужчин имеет свои особенности. У всех представителей сильного пола постепенно меняется внешний вид, развивается гинекомастия. В районе живота, груди и плеч появляются избыточные жировые отложения, лицо приобретает луноподобную форму. На передней брюшной стенке и бедрах возникают растяжки.

Еще один типичный симптом хронической надпочечниковой недостаточности у мужчин — потеря сексуального желания и ухудшение потенции.

У женщин

Неспособность забеременеть и выносить ребенка — частая проблема, с которой сталкиваются дамы, страдающие недостаточностью надпочечников. Сниженное продуцирование гормонов вызывает у женщин множество изменений в работе организма.

Патология проявляется следующими характерными симптомами:

  • уменьшением размера молочных желез и матки;
  • увеличением клитора;
  • нарушением месячного цикла;
  • бесплодием;
  • обильной угревой сыпью на лице и теле.

Если беременность все же наступает, то протекает тяжело и нередко заканчивается выкидышем. В случае родов малышу может грозить наследственная патология.

У девушек, как и у женщин, при недостаточности надпочечников наблюдается аменорея или задержка менструаций. Девочки часто отстают от сверстниц в половом развитии, отличаются худобой и узким тазом.

Какой врач лечит надпочечниковую недостаточность?

При появлении симптомов заболевания необходимо подойти к эндокринологу. В его отсутствие медицинскую помощь может оказать терапевт или врач общей практики.

Список литературы

НН – надпочечниковая недостаточность

Федоров Елисей Александрович

ХНН – хроническая надпочечниковая недостаточность

ПНН –первичная надпочечниковая недостаточность

КРГ – кортикотропин –рилизинг гормон

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АРП – активность ренина плазмы

ОЦДЖК – очень длинноцепочечные жирные кислоты

АПС – аутоиммунный полиэндокринный синдром

Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность

ВДКН – врожденная дисфункция коры надпочечников

  1.  Орлова Е.М., Карева М.А. «Первичная надпочечниковая недостаточность у детей: клинические варианты, диагностика, лечение». Методическое пособие для врачей 2008
  2. Справочник детского эндокринолога/Дедов ИИ, Петеркова ВА, Ширяева ТЮ, Безлепкина ОБ, Карева МА, Кураева, Нагаева ЕВ, Орлова ЕМ, Стребкова НА. – М: Литтера, 2011 – 528 с.
  3. Pediatric Adrenal Diseases Workshop, Turin, May 2010 Ghizzoni L. (Turin) Cappa M. Chrousos G.P. Loche S. Maghnie M, Karger, 2011
  4. Husebye ES, Allolio B, Arlt W, Badenhoop K, Bensing S, Betterle C, Falorni A, Gan EH, Hulting AL, Kasperlik-Zaluska A, K?mpe O, L?v?s K, Meyer G, Pearce SH.Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. J Intern Med. 2014 Feb;275(2):104-15
  5. Grossman A, Johannsson G, Quinkler M, Zelissen P. Therapy of endocrine disease: Perspectives on the management of adrenal insufficiency: clinical insights from across Europe. Eur J Endocrinol. 2013 Oct 21;169(6):R165-75
  6. Horn MA, Erichsen MM, Wolff AS, M?nsson JE, Husebye ES, Tallaksen CM, Skjeldal OH.
Предлагаем ознакомиться  Насколько опасен аутоиммунный тиреоидит

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Screening for X-linked adrenoleukodystrophy among adult men with Addison"s disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Sep;79(3):316-20

  1. Meyer G, Hackemann A, Penna-Martinez M, Badenhoop K. What affects the quality of life in autoimmune Addison"s disease? Horm Metab Res. 2013 Feb;45(2):92-5
  2. Engelen M, Kemp S, de Visser M, van Geel BM, Wanders RJ, Aubourg P, Poll-The BT X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD): clinical presentation and guidelines for diagnosis, follow-up and management. Orphanet J Rare Dis. 2012 Aug 13;7:5
  3. Meimaridou E, Hughes CR, Kowalczyk J, Chan LF, Clark AJ, Metherell LA ACTH resistance: genes and mechanisms. Endocr Dev. 2013;24:57-

Термины и определения

Стероидогенез – процесс синтеза стероидных гормонов (в надпочечниках и гонадах) из холестерина.

Глюкокортикоид – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (кортизол).

Минералокортикоид – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (альдостерон).

Моногенное заболевание – наследственное заболевание, к которому приводят мутации в одном гене.

Адреналэктомия – хирургическое удаление надпочечника (односторонняя) или надпочечников (двухсторонняя).

Надпочечниковая недостаточность (НН) – синдром, обусловленный дефицитом синтеза и секреции кортизола в коре надпочечников.

Приложение В. Информация для пациентов

Первичная надпочечниковая недостаточность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Рекомендации по коррекции терапии пациентам с ХНН, которым планируется хирургическое вмешательство (схемы терапии).

К моменту запланированного хирургического лечения ребенок должен иметь клинико-лабораторную компенсацию по глюко- и минералокортикоидам.

  1. Малоинвазивные процедуры (стоматологические процедуры менее 1 часа, диагностические – биопсия кожи и др), а также стрессовые ситуации (экзамены, олимпиады и др)

Доза кортефа увеличивается в 2 раза за 2 часа до процедуры однократно, доза кортинеффа не меняется

  1. «Малые» вмешательства (диагностические процедуры, в т.ч. колоноскопия, экстракция зубов и другие стоматологические процедуры продолжительностью более 1 часа)

День перед вмешательством – базисная доза кортефа и кортинеффа

Утром перед вмешательством – суспензия гидрокортизона (солу-кортеф) при весе до 15 кг – 12,5 мг, при весе более 15 кг - 25 мг (25мг/м(2)) или «двойная» доза кортефа

После вмешательства – при возможности энтерального питания – таблетированные препараты – кортеф в удвоенной дозе, кортинефф в прежней дозе, контроль калия, натрия, глюкозы.

надпочечниковая недостаточность в желудочно-кишечной форме сопровождается болями в животе

На следующий день - возвращение к базисной дозе

  1. Хирургическое лечение с эндотрахеальным наркозом (средней сложности)

(холецистэктомия, гистерэктомия, операции на наружных гениталиях и др)

Вечерняя доза увеличивается в 2 раза. В случае невозможности перорального приема – внутримышечное введение гидрокортизона (солу-кортефа) из расчета: дети до 15 кг – 12,5 мг, более 15 кг – 25 мг (25 мг/м(2))

Утро – гидрокортизон (солу-кортеф) в/м 12,5 - 25 мг

Внутривенно капельно в течение операции – 50мг/м(2) или 25 мг для детей до 15 кг, 50 мг для детей после 15 кг (скорость введение – на основании АД)

  • После операции - – гидрокортизон (солу-кортеф) в/м 12,5 - 25 мг (25 мг/м(2)) – каждые 6 часов, при плохом самочувствии, низком АД дозу возможно увеличить на 50-100%. Контроль калия, натрия, глюкозы.
  • 1й день после операции: При отсутствии осложнений, отсутствии рвоты – переход на таблетированные препараты в увеличенной в 2-3 раза дозе от базовой: кортеф (3 раза в день), кортинефф в обычной дозе
  • Со 2 го дня при отсутствии осложнений постепенное снижение дозы до стандартной дозы в течение 3-5 дней
  1. Хирургическое лечение с эндотрахеальным наркозом (тяжелые)

(кардиохирургические вмешательства, операции на печени, на головном мозге, колонэктомия и др.)

День до операции – двойная доза кортефа, вечером – 25-50 мг гидрокортизона (солу-кортефа)

надпочечниковый криз - осложнение надпочечниковой недостаточности

В день операции – 100-200 мг (150 мг /м(2)) гидрокортизона в сутки (25-50 мг каждые 6 часов)

1й день после операции – 100 мг в сутки в/м (или 100-150 мг на м2 площади поверхности тела) (25-50 мг каждые 6 часов)

Далее - в зависимости от возможности энтерального питания. При отсутствии осложнений – вернуться к базисной заместительной терапии в течение 5-7 дней

Криз надпочечниковой недостаточности

Симптомы надпочечникового (адреналового) криза:

  • Тошнота, рвота, понос
  • Резкая слабость
  • Головокружение
  • Потеря сознания
  • Судороги

Что делать?

  1. Как можно быстрее сделать в/м инъекцию гидрокортизона 
  2. Вызвать скорую помощь
  • Иметь при себе всегда «набор для экстренной помощи» (ампулу с гидрокортизоном или  шприц для инъекций)
  • Иметь при себе опознавательный браслет (или значок, карточку) с указанием, что Вы получаете гидрокортизон

Набор для экстренной медицинской помощи

Правило! ВСЕГДА должен быть с собой!!!

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Состав:

  1. Ампула с гидрокортизоном
  2. Шприц для внутримышечных инъекций 2 мл (Внимание: инсулиновые шприцы не подходят!!)
  3. Спиртовая салфетка
  4. Пластырь

Как правильно сделать внутримышечную инъекцию?

Техника внутримышечных инъекций 

Шаг 1. Поставьте флакон на горизонтальную поверхность (стол), нажмите сверху на желтую крышку. Растворитель выльется в резервуар с порошком, после чего взболтайте флакон до полного растворения порошка.

Шаг 2. Достаньте шприц из упаковки

Шаг 3. Снимите защитный «кружок» на желтой крышке флакона, проткните иглой резиновую крышку и наберите 2 мл раствора в шприц.

Шаг 4. Освободите от одежды на теле участок для инъекции – наружный верхний квадрант ягодицы, бедро (наружную поверхность), плечо (как указано на картинке). Если есть возможность, быстро протрите спиртовой салфеткой место инъекции.

Шаг 5. Введите иглу на ? длины

Шаг 6. Нажмите на поршень до конца

Шаг 7. Быстрым движением вытащите иглу

Шаг 8. Наклейте пластырь на место инъекции

Профилактика

Специфической профилактики надпочечниковой недостаточности не существует. Основным способом предупреждения болезни является недопущение воздействия на организм внешних и внутренних негативных факторов.

Лицам, имеющим врожденную предрасположенность к гипокортицизму или длительное время принимающим препараты кортикостероидов, рекомендуется периодически проходить медико-генетическую экспертизу.

Для профилактики врожденного поражения надпочечников беременной женщине необходимо оградить себя от воздействия отравляющих веществ, наркотиков, алкоголя.

Наблюдение за пациентом с ПНН

  1. Контроль адекватности заместительной терапии 1 раз в 6 месяцев включает в себя
  • исследование калия, натрия
  •  активности ренина плазмы (АРП)
  •  осмотр эндокринолога 1 раз в 6 месяцев с оценкой динамики роста и веса, АД, жалоб, анализом причин острых состояний (если таковые были за прошедший период с момента предыдущего осмотра) [BII].
  1. Обследование с учетом причины ПНН для выявления новых компонентов синдрома или коррекции уже назначенной терапии дополнительных компонентов совместно с другими специалистами

Примеры:

  • При Х-сцепленной адренолейкодистрофии: МРТ головного мозга 1 раз в 6 месяцев, консультация специалиста-невролога – 1 раз в 6 месяцев
  • При аутоиммунных полигландулярных синдромах или изолированной аутоиммунной ПНН: исследование кальция ионизированного, фосфора, ТТГ, свТ4, АлТ, АсТ, глюкоза, клинический анализ крови, а также – другие исследования - по показаниям.
  • При дефектах гена DAX-1: контроль динамики полового развития для своевременного назначения заместительной терапии половыми стероидами.

Пациенты с редкими наследственными вариантами ПНН должны наблюдаться не только по месту жительства, но и в специализированных медицинских центрах, имеющих опыт наблюдения за пациентами с редкой эндокринной патологией.

Инвалидность

Больным, страдающим гипокортицизмом, не рекомендуется тяжелый физический и умственный труд, нервное перенапряжение, наличие производственных вредностей. В противном случае возникает заметное ухудшение состояния с переходом в острую форму.

Предлагаем ознакомиться  Как заставить себя учиться в университете?

На этом основании пациентам присваивается группа инвалидности, зависящая от тяжести заболевания:

  • I группа — показана больным с хронической недостаточностью надпочечников, сопровождающейся поражением сердечной мышцы и аддисоническими кризами.
  • II группа — назначается людям с ограничениями к передвижениям и тяжелому труду, способным выполнять несложную работу в комфортных условиях.
  • III группа — присваивается лицам с легкой степенью поражения надпочечников, ограничивающей производственную деятельность в тяжелых и вредных условиях.

При назначении группы инвалидности пациентам со вторичной ХНН необходимо учитывать тяжесть поражения ЦНС и внутренних органов.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Надпочечниковая недостаточность является сложным и опасным заболеванием, которое крайне негативно отражается на работе всего организма. При появлении подозрительной симптоматики следует сразу обратиться к специалисту. К сожалению, полностью победить болезнь невозможно, поэтому пациенту придется всю оставшуюся жизнь принимать гормональные лекарства.

Патогенез

В большинстве случаев (но не во всех) дефицит глюкокортикоидов (кортизола) сочетается с дефицитом минералокортикоидов (альдостерона). При отсутствии заместительной терапии надпочечниковая недостаточность является смертельно опасным заболеванием. Пациент, страдающий хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН), нуждается в постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (и, в большинстве случаев, минералокорикоидами).

Хроническая ПНН – этиологически гетерогенное заболевание. Поражение надпочечников может развиваться в результате воздействия внешних факторов – кровоизлияние (чаще у детей до 1 года), инфекционное (туберкулез), опухолевое (лимфома, метастазы), адреналэктомия (при опухолях надпочечников, болезни Кушинга).

Этиология первичной ХНН (Таблица 1)

Таблица 1. Этиология ПНН

Нозология

Ген

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ВАРИАНТЫ

Врожденная дисфункция коры надпочечников (7 вариантов)

StAR,

CYP11A1,

3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR

Аутоиммунная изолированная НН

Полигенное наследование (предрасполагающие аллели системы HLA-DQ, HLA-DR)

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа

AIRE

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа

Полигенное наследование

Х-сцепленная адренолейкодистрофия

ALD

Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит

MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR, ALADIN

Врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечника

ген DAX, делеция Х-хромосомы

Синдром Олгроува (Триплет А)

ALADIN

Синдром Смита-Лемли-Опица

DHCR7

IMAGe синдром

Не известен

Синдром Кернса-Сейра

Дефекты митохондриальной ДНК

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ВАРИАНТЫ

  • Двусторонняя адреналэктомия
  • Кровоизлияние в надпочечники
  • Метастатическое или опухолевое поражением надпочечников (лимфома и др)
  • Инфекционное поражение надпочечников (септикопиемия, туберкулез)

Нет генетической природы

Первичная надпочечниковая недостаточность может развиться в связи с несколькими причинами:

  • Аутоиммунное поражение коры надпочечников – часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями — так называемый аутоиммунный полигландулярный синдром.
  • Туберкулез.
  • Бактериальное/инфекционное поражение надпочечников (ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз);
  • Метастазы первичных опухолей вненадпочечниковой локализации;
  • Адренолейкодистрофия  (болезнь   Зиммерлинга–Крейтц-фельда, меланодермическая лейкодистрофия) — генетическое заболевание с Х-сцепленным рецессивным типомнаследования, протекающее с преимущественным поражением белого вещества нервной системы и коры надпочечников;
  • Тотальное удаление надпочечников (например, при болезни Иценко–Кушинга);
  • Двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами;
  • Применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимида, митотана, кетоконазола, барбитуратов, спиронолактона).

Первичная надпочечниковая недостаточность при аутоиммунном поражении: мишенью для антител служат ключевые ферменты стероидогенеза, наиболее часто CYP21A2 (P450c21 или 21-гидроксилаза). Антитела к 21-гидроксилазе выявляют у 64–86% больных с НН.

Титр антител наиболее высокий в дебюте заболевания. В дебюте заболевания отмечается компенсаторное повышение активности ренина плазмы для поддержания нормальной концентрации альдостерона, однако секреция альдостерона прогрессивно снижается.

В дальнейшем (через месяцы или даже годы) постепенно угасает и секреция кортизола. Постепенно снижается активность секреции кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ, затем стабильно повышаются базальные концентрации АКТГ, далее снижается концентрация кортизола в крови, что сопровождается развитием соответствующих клинических симптомов.

Первичная надпочечниковая недостаточность при активной форме туберкулеза — следствие гематогенной диссеминации инфекции. Очаги туберкулеза вненадпочечниковой локализации обычно выявляют, однако клинические признаки заболевания могут отсутствовать.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Адренолейкодистрофия — заболевание, обусловленное делецией гена ALD (22q28), проявляется недостаточностью лигноцероил-КоА-лигазы, что приводит к нарушению β-окисления насыщенных длинноцепочечных жирных кислот в пероксисомах  и последующему накоплению их вместе с эфирами холестерина в клетках нервной системы и коркового вещества надпочечников в виде слоистых, триламинарных внутриклеточных включений.

Метастатическая деструкция надпочечников наиболее часто наблюдается при неходжкинской крупноклеточной лимфоме и ревматической лихорадке, реже в надпочечники метастазирует рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, толстого кишечника.

Грибковая инфекция (кокцидомикоз, паракокцидомикоз, бластомикоз) как причина первичной  ХНН встречается редко. Субклиническую НН выявляют у 8–14% ВИЧ-инфицированных больных. Явные клинические проявления НН встречаются крайне редко и обычно на поздних стадиях СПИДа. Часто первичная ХНН при ВИЧ-инфекции развивается в результате поражения коры надпочечников инфильтративным процессом (цитомегаловирусной и грибковой инфекцией, саркомой  Капоши, лимфомой и др.).

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Первичная надпочечниковая недостаточность проявляется чаще всего — выраженной общей и мышечной слабостью — в дебюте заболевания могут возникать периодически, во время стрессов. Затем интенсивность их увеличивается к концу дня и проходит после ночного отдыха, в дальнейшем, с прогрессом заболевания, слабость нарастает и становится постоянной, приобретая характер адинамии. Наряду с физической адинамией развивается нервно-психическая астенизация вплоть до развития ступора или психоза.

Потеря массы тела – обязательный симптом надпочечниковой недостаточности и связана со снижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.

Гипотензия, характерный симптом первичной надпочечниковой недостаточности,  ее нередко отмечают уже на ранних стадиях заболевания. Головокружения и обмороки обусловлены снижением АД. Гипотензия характеризуется уровнем систолического АД 80–90 мм рт.ст., диастолического — ниже 60 мм рт.ст. АД у больных с сопутствующей АГ в норме или умеренно повышенное.

Гиперпигментация кожи и слизистых — частый и ранний признак первичной надпочечниковой недостаточности. В дебюте заболевания больные отмечают длительную сохранность загара после инсоляции.

Желудочно-кишечные расстройства (потерю аппетита, тошноту, рвоту) иногда наблюдают уже в начале заболевания и обязательно при нарастании надпочечниковой недостаточности. Реже бывают расстройства стула (диарея или запоры). Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище.

Гипогликемические состояния возникают как натощак, так и через 2–3 ч после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, повышенной потливостью.

Более чем у половины больных наблюдают нарушения функций ЦНС в виде снижения умственной деятельности и памяти, апатии, раздражительности.

Нередко отмечают никтурию на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

Недостаточность глюкокортикоидов (кортизола) проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита и потерей веса, обмороками, судорогами с потерей сознания. Судорожный синдром обусловлен низким уровнем глюкозы в крови (гипогликекмией), чаще развивается после длительного ночного перерыва в приемах пищи.

Предлагаем ознакомиться  О чем хочешь поговорить

Недостаточность минералокортикоидов (альдостерона) проявляется тошнотой, повышенной потребности в соли, рвотой, повторной и не приносящей облегчения, приводящей к обезвоживанию, что принято называть «сольтеряющими кризами». Симптомы обычно резко усиливаются на фоне других заболеваний, высокой температуры, стрессовых ситуаций.

Почти все симптомы дефицита кортизола и альдостерона являются неспецифичными, то есть могут быть признаком заболеваний других органов и систем (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др).

Наиболее специфическими проявлениями первичной надпочечниковой недостаточности являются гиперпигментации кожи и /или слизистых и повышенная потребность в соли. Часто окружающие впервые замечают гиперпигментацию на открытых участках тела (лицо, кисти рук). Максимальные проявления гиперпигментации отмечаются на коже наружных половых органов, подмышечных областей, коленей, локтей, а также пигментируются соски, пупок, перианальная область и рубцы на месте повреждения кожи. Участки гиперпигментации могут быть на слизистых оболочках полости рта.

При центральных формах гипокортицизма никогда не бывает гиперпигментаций, т.к. уровень АКТГ всегда низкий. Для вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности не характерен дефицит минералокортикоидов (альдостерона), следовательно, симптомов потери соли у таких пациентов не будет. Остальные клинические признаки являются общими для первичной, вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности

Поиск в электронных базах данных.

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

- Консенсус экспертов

- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).

- обзоры публикуемых мета-анализов;

- систематические обзоры с таблицами доказательств.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваемый публикции, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо , т.е., по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Консенсус экспертов.

Уровень

Описание

Сила рекомендации

A

Сильные аргументы за применение этого метода

B

Убедительные аргументы за применение этого метода

C

Слабые аргументы за применение этого метода

D

Слабые аргументы против применения этого метода

Е

Сильные аргументы против применения этого метода

Уровень доказательности

I

Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием

II

Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра;

III

Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями;

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

            - Внешняя экспертная оценка.

            - Внутренняя экспертная оценка.

            Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

2.1.Жалобы и анамнез

Жалобы:

  • судорожный синдром
  • гиперпигментация кожи
  • приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь, потоотделение)
  • постоянная слабость
  • повышенная утомляемость
  • снижение аппетита, потеря веса
  • повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболеваний, высокой температуры, стресса
  • тяга к соленой пище

Данные анамнеза

  • Наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть надпочечниковая недостаточность
  • Наличие близких родственников, страдающих наследственными формами хронической надпочечниковой недостаточности

Пациенты без каких-либо клинических проявлений ХНН, но имеющие заболевание, компонентом которого может быть ХНН, а также родственников с наследственной формой ХНН следует относить в группу высокого риска по развитию НН. В таком случае необходимо генетическое консультирование, специфическое обследование, включающие генетическую диагностику и/или проведение уточняющей диагностики на наличие скрытой субклинической ХНН.

Определение конкретной нозологической формы надпочечниковой недостаточности позволяет предсказывать течение заболевания, вероятность появления патологии других органов и систем и определять тактику лечения пациента. Установление генетического дефекта при наследственных формах гипокортицизма дает возможность определить риск рождения больных детей в семье пациента, проводить пренатальную диагностику, а в некоторых случаях и пренатальное лечение плода [BIII].

2.2. Физикальный осмотр

При осмотре диагностическое значение имеют следующие симптомы:

  • гиперпигментация кожных покровов и слизистых (локальная или диффузная);
  • бледность или сероватый оттенок кожи;
  • низкое АД;
  • дефицит массы тела или резкая потеря веса.

Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения [BII].

2.3. Лабораторная диагностика

  • На первом этапе обследования рекомендуется проанализировать следующие лабораторные показатели:
  1. Уровень кортизола в сыворотке (в 8.00)
  2. Уровень АКТГ в плазме крови (в 8.00)
  3. Глюкоза в сыворотке крови
  4. Уровень калия в сыворотке крови
  5. Уровень натрия в сыворотке крови
  6. Ренин в плазме крови (активность ренина плазмы)

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 3.

2.5. Дифференциальная диагностика

Алгоритм дифференциальной диагностики первичной ХНН

Для того, что определить нозологическую форму ХНН, необходимо оценить:

  1. Возраст манифестации надпочечниковой недостаточности
  2. Наличие глюкокортикоидного и минералокортикоидного компонентов
  3. Семейный анамнез
  4. Наличие других клинических компонентов

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

При отсутствии дополнительных клинических компонентов, которые позволяют предположить этиологию ХНН, необходимо:

  1. Всем мальчикам с дебютом ХНН в возрасте после трех лет провести исследование ОДЦЖК (очень длинноцепочечных жирных кислот) для исключения Х-сцепленной адренолейкодистрофии [BI]
  2. Пациентам обоего пола с дебютом заболевания в возрасте после трех лет провести исследование антител к 21-гидроксилазе [BI]
  3. Провести генетические исследования для выявления мутаций в известных генах, ответственных за развитие надпочечниковой недостаточности [BIII]

Таблица 2. Наследственные варианты первичной ХНН.

Первичная ХНН (возраст манифестации)

  • Дополнительные клинические признаки

Диагноз

Ген

После 3 лет

  • Хронический кожно-слизистый кандидоз
  • Гипопаратиреоз
  • Малые компоненты (алопеция, аутоиммунный гепатит, сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, гипогонадизм, гипоплазия зубов и др)

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа

AIRE

  • Аутоиммунный тиреоидит
  • Болезнь Грейвса
  • Сахарный диабет 1 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа

  • Снижение зрения, слуха, расстройство поведения
  • Изменения на МРТ головного мозга (очаги демиелинизации)
  • Нарушение походки, слабость в ногах
  • Гипергонадотропный гипогонадизм

Х-сцепленная адренолейкодистрофия

ALD

  • Нормальная минералокортикоидная функция

Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит

MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR

ALADIN

До 3х лет

  • Нарушение формирование наружных гениталий

Врожденная дисфункция коры надпочечников

StAR,

CYP11A1,

3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR,

  • Ахалазия кардии
  • Алакримия
  • Неврологические нарушения
  • Гиперкератоз подошв

Синдром Олгроува

(Триплет А)

ALADIN

  • Пороки развития почек, сердца
  • Микроцефалия,
  • Птоз
  • Гипоспадия

Синдром Смита-Лемли-Опица

DHCR7

  • Гипогонадотропный гипогонадизм
  • Миодистрофия Дюшена
  • Дефицит транскарбамилазы

Врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечника

ген DAX, делеция Х-хромосомы

  • Внутриутробная задержка роста
  • Метафизарная дисплазия
  • Аномалии развития мочеполовой системы

IMAGe синдром

 
, ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector